¿Estamos cayendo en los excesos médicos?

Un electroencefalograma para una paciente que se queja de dolor de cabeza, un TAC o una resonancia magnética para una escoliosis, un stent coronario para una enfermedad cardiaca estable, una cirugía para una artrosis de rodilla... Cada año, decenas de miles de pacientes se someten a pruebas y procedimientos innecesarios ,como los citados. Eso por no hablar de las miles de pruebas analíticas y toneladas de medicamentos que se recetan sin necesidad. ¿Nuestro sistema sanitario está matando moscas a cañonazos?

Uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos es la disponibilidad de pruebas que permiten escudriñar las interioridades del cuerpo humano, pero que emiten radiación. "Es muy difícil, tanto para los pacientes como para los médicos, reconocer que las pruebas que implican radiación pueden ser perjudiciales. Ves a un paciente, tienes dudas y te preguntas: ¿por qué no echar un vistazo? A medida que pasan los años, comprendes que no siempre más es mejor y que un exceso de pruebas y tratamientos puede ser nocivo para la salud", explica el dr. Juan Márquez, médico de familia del Servicio Madrileño de Salud.

Por ejemplo, un escáner o TAC (tomografía axial computerizada) es como una ametralladora de rayos X que dispara cientos de veces en una sola sesión. "Estudios recientes indican que el 40% de los TAC que se hacen al año en nuestro país son innecesarios. Es lo que se conoce como "medicina defensiva", afirma el dr. Márquez. Pruebas que, por un lado, los propios pacientes piden y, por otro, los médicos prescriben, porque temen equivocarse y exponerse a una querella. Pero pocos pacientes saben que las radiaciones de los escáneres se suman y que ese exceso de radiación aumenta el riesgo de cánceres, problemas cutáneos, alopecia, cataratas e incluso mutaciones genéticas causantes de tumores.

El Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU. estima que en ese país se realizan cada año unos 15 millones de escáneres de medicina nuclear, 100 millones de TAC y pruebas de resonancia magnética, y unos 10.000 millones de tests de laboratorio. "Muchas veces son como expediciones de pesca y, como no hay ningún ser humano totalmente normal, se acaban pescando muchos peces. Si miras detenidamente, al final acabas encontrando algún pequeño nódulo, una analítica dudosa o una pequeña alteración cardiaca", explica el dr. Atul Gawande, del departamento de Medicina Interna del Brigham and Womens Hospital de Boston.

"El valor de una prueba depende de lo significativo que sea el problema que trae al paciente a la consulta. Si te llega un paciente con un fuerte dolor torácico y con falta de aliento, un electrocardiograma tiene todo el sentido. En cambio, unas palpitaciones sin más tienen poco valor. De todos modos, en ausencia de signos o síntomas de problemas cardiacos, un electrocardiograma no añade información útil. En cambio, se hacen decenas de miles al año en nuestro país, que muchas veces derivan en costosas pruebas, como ecocardiogramas, tests de estrés o cauterizaciones... hasta que por fin se concluye que todo es normal", aclara el dr. Márquez.

Y el exceso de pruebas puede conducir a otro problema creciente: el sobrediagnóstico, diferente del diagnóstico erróneo, y que se refiere al diagnóstico acertado de una enfermedad que, sin embargo, no va a causar problemas al paciente en toda su vida. "Antes se pensaba que el screening [cribado] a la población sana para descartar cánceres o enfermedad coronaria arterial permitía hacer diagnósticos tempranos, tratar los casos a tiempo y salvar así muchas vidas. La experiencia nos ha demostrado que no es tan simple como eso. Por ejemplo, el screening poblacional de cáncer de mama con mamografías ha disparado el número de diagnósticos.

¿Consecuencia? Hoy se trata a miles de pacientes más cada año... pero apenas han disminuido las tasas de mortalidad por esa enfermedad", explica el dr. Jesús García-Foncillas, director del departamento de Oncología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz-Universidad Autónoma de Madrid.

Un caso interesante en ese sentido es el de Corea del Sur, donde el screening con ultrasonidos para el cáncer de tiroides ha multiplicado por 15 la detección de pequeños tumores tiroideos. Como consecuencia, ese cáncer es el más diagnosticado y tratado en ese país. Sin embargo, las tasas de mortalidad por ese tumor no han descendido, pero sí el número de personas con complicaciones permanentes por la cirugía tiroidea.

Hay un problema adicional, y es la desventaja informativa que tienen los pacientes respecto de los médicos. Estos conocen mejor el valor de un tratamiento que el paciente, lo cual supone una posición de ventaja. A la vez, la mera mención de la palabra cáncer puede animar al paciente a someterse a procedimientos e intervenciones de riesgo.

Ese fue el caso de Matilde J., una paciente con un tumor tiroideo al que se hizo una biopsia. El tumor resultó ser benigno, pero bajo el microscopio, el patólogo descubrió un "microcarcinoma" de pocos milímetros al lado del tumor. Por mucho que llevara delante lo de "micro", la palabra "carcinoma" hizo que Matilde entrara en pánico. La realidad es que la tercera parte de la población tiene pequeños cánceres tiroideos, pero se dan pocos fallecimientos por ese tumor y de hecho, muchas guías médicas recomiendan no tratarlos.

Sin embargo, Matilde exigió escáneres para ver cómo iba evolucionando el problema. Cuando las pruebas revelaron otro nódulo milimétrico, el oncólogo recomendó extirpar el resto de la tiroides, una medida excesivamente precavida. Casualmente, la paciente acudió a otro médico por ausencia del que la trataba. Este le explicó que, en su caso, la cirugía recomendada tenía más riesgos que beneficios, por ejemplo parálisis de las cuerdas vocales y hemorragias. Su consejo: ver cómo evolucionaba el tema y actuar solo si era necesario.

"Los cánceres son como conejos que se salen de la granja, pero algunos se comportan como pájaros: son los tumores agresivos que ya están volando cuando los descubres. Esa es la razón por la que tanta gente muere de cáncer a pesar de la detección precoz. Por suerte, muchos cánceres son como tortugas que no van a ninguna parte. Eliminarlos no supone ninguna diferencia", dice el dr. H. Gilbert Welch, autor del libro Less Medicine, More Health (Menos medicina, más salud).

Una reciente revisión de estudios clínicos concluye que, dependiendo del órgano implicado, del 15 al 75% de los cánceres son tumores indolentes, es decir tortugas. Si bien los cánceres cervicales o de colon pocas veces son indolentes, el screening y el tratamiento precoz sí han conseguido reducir sus tasas de mortalidad. En cambio, los cánceres de próstata e incluso muchos de mama son más como los cánceres de tiroides, más lentos.

El problema es que la industria farmacéutica dedica enormes cantidades de dinero a descubrir cánceres indolentes y enfermedades banales. Dicho eso, los médicos temen más hacer poco que hacer demasiado, y muchos pacientes están en la misma onda. "Agradecen que les mandes un escáner o una prueba analítica más para estar tranquilos o que les recetes cualquier cosa adicional. Pocos piensan en los efectos secundarios, y ahí entran muchos médicos", resume el doctor Juan Márquez.

En opinión de numerosos expertos, la solución pasa por la atención primaria. El doctor Márquez lo tiene bastante claro: "Al conocer el caso de cada paciente y tratarlo de forma regular, el médico de atención primaria evita el exceso de pruebas diagnósticas, las visitas innecesarias a urgencias, las cirugías improcedentes... Además, dirige al paciente al especialista que le conviene y luego sigue su caso de cerca.

Esta era tecnológica y de tratamientos intensivos necesita volver la mirada al tipo de medicina en la que médico y paciente conversan regularmente. Sé que, a veces, dedico mucho tiempo a un paciente para explicarle cómo inyectarse la insulina y cómo anotar sus niveles de azúcar en una agenda. Sin embargo, creo que esa es la medicina que necesitan en la actualidad los enfermos, más que ninguna otra", concluye el especialista.